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AVC Ischemique
Definition
Pathologie cerebrale aigue d'origine ischemique responsable d'un deficit neurologique focal et brutal.
Test FAST: Face (deformation du visage), Arm (paralysie du bras), Speech (trouble de la parole), Time (temps d'apparition)
Prise en Charge IAO
- Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T°C
- ECG
- Test FAST
Bilan
- NFS
- Groupe, RAI
- Glycemie, iono
- TP, TCA
- Troponine
- IRM + ARM intracrânienne (premiere intention) ou scanner cerebral + angioscanner
Recherche de l'heure de debut
- Determiner l'heure exacte du debut des symptomes
- Si heure inconnue: considerer l'heure de decouverte comme heure de debut
Evaluation
- Determiner le score NIHSS
- Recherche contre-indications a la thrombolyse
Traitement Medical
Lute contre les aggressions cerebrales
- Hyperthermie: Paracetamol 1 g IVL
- Hyperglycemie > 1,80 g/L: Protocole insuline
- Hypoxie: Oxigenotherapie au masque
- Hypercapnie: Ventilation mechanique
Revascularisation
Si debut < 6 heures
- Contacter USINV systematiquement
- Objectif tensionnel: PAM >= 90 mmHg, PAS < 185 mmHg, PAD < 110 mmHg
- Si FV/TV: chocs electriques
Thrombolyse IV (debut < 4-5 heures)
- rt-PA: 0,9 mg/kg (max 90 mg)
- 10% en bolus, 90% en perfusion sur 1 heure
Si occlusion proximale ± distale < 6 heures
Si CI thrombolyse ou delai > 4-5 heures
Si debut > 6 heures et < 24 heures
- Envisager thrombectomie si occlusion proximale avec criteres de Mismatch
Objectif Tensionnel
- PAS < 220 mmHg et PAD < 120 mmHg
- Loxen (si pas d'hemoragie meningee): debuter a 0,5 mg/h IVSE
- Objectif: PAS < 140 mmHg en 1 heure
Antiaggregation
- Aspirine: bolus 250 mg IVD, relais 160 mg/j a partir de J1
Anticoagulation Preventive
- Lovenox ou calciparine a dose preventive
References: AHA/ASA Guidelines 2018
Dr Micipsa - Note:
Il y a eu des évolutions thérapeutiques (cf. SFMU - Société Française de Médecine d'Urgence). Elles peuvent se résumer comme suit:
Les indications à un traitement dans la prise en charge d'un AVC ischémique peuvent être résumés sous la forme de ce schéma:
- Si < 6 heures: Thrombolyse + Thrombectomie si occlusion proximale
- Entre 6 h et 24 h: Thrombolyse seule (si < à 9h et pas d'occlusion proximale). Si occlusion proximale: Thrombectomie seule (si score NIHSS >6, et pénombre présente)
NB: La pénombre est une zone d'ischémie qui n'est pas encore infarcie, elle est sauvable.
Thrombolyse: Indication principale : déficit ischémique de moins de 4h30 avec des possibilités de les étendre jusqu'à 9h. Cette décision doit être prise conjointement avec le neurologue vasculaire référent. La 1ère des choses est de rechercher des contre-indications.
La molécule principalement utilisée: Le Ténéctéplase (Métalyse)