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Embolie Pulmonaire
Definition
Obliteration brusque du tronc de l'artere pulmonaire ou une de ses branches, le plus souvent due a la migration d'un thrombus.
Signes de Gravite
- SpO2 < 95%
- Signes de detresse respiratoire
- Signes de choc
- FC > 110/min
- PAS < 90 mmHg ou baisse de PAS > 40 mmHg
- sPESI >= 1
- Dilation du ventricule droit
Bilan
- Constantes : TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2, T°C
- ECG
- GDS (hypoxie, hypocapnie)
- Ionogramme (insuffisance renale)
- NFS
- TP, TCA
- BNP (signe de gravite)
- Troponine
- Angioscanner thoracique
- Scintigraphie pulmonaire (si CI angioscanner)
- Echo-doppler veineux
Score de Geneva Revise (S6)
- Age > 65 ans: 1 point
- TVP ou EP precedente: 2 points
- FC > 100/min: 1 point
- PAS < 100 mmHg: 2 points
- SpO2 < 95%: 2 points
- Douleur jambe unilaterale: 2 points
- Hemoptysie: 2 points
- Chirurgie recente ou immobilisation: 1 point
- Cancer evolutif: 1 point
Score de Wells (S11)
- Signes de TVP: 3 points
- EP probable ou plus: 3 points
- FC >= 100/min: 1,5 points
- Immobilisation ou chirurgie recente: 1,5 points
- Cancer evolutif: 1 point
- Hemoptysie: 1 point
- Prise de contraceptifs oraux: 1 point
Orientation
- SAUV si : SpO2 < 95%, signes de detresse, FC > 110/min, signes de choc
- Box si : bonne tolerance hemodynamique, SpO2 > 95%
Strategie diagnostique
- Probabilite faible : D-dimeres < 500 µg/L (elimine diagnostic)
- Si D-dimeres > 500 µg/L : angioscanner thoracique
- Probabilite forte : commencer traitement sans attendre confirmation
Traitement
Anticoagulation hospitaliere (si sPESI >= 1)
Tinzaparine (Innohep)
- Dose : 175 UI/kg en 1 injection/jour SC
OU :
Enoxaparine (Lovenox)
- Dose : 100 UI/kg x 2/jour SC (0,01 mL = 1 mg = 100 UI)
OU :
Heparine non fractionnee
- Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVD
- Entretien : 400 a 500 UI/kg/jour IVSE
Traitement ambulatoire possible (si sPESI = 0)
Rivaroxaban (Xarelto)
- Dose : 15 mg x 2/jour pendant 7 jours
- Puis : 5 mg x 2/jour
OU :
Apixaban (Eliquis)
- Dose : 10 mg x 2/jour pendant 7 jours
- Puis : 5 mg x 2/jour
Fibrinolyse (si choc ou sPESI >= 1 avec dilatation du VD)
rtPA (Actilyse)
- Dose : 100 mg en 2 heures IVSE
- Contre-indications :参见F5
Si CI fibrinolyse : discuter embolectomie (appel chirurgie cardiaque)
Cas particuliers
- Insuffisance renale : scintigraphie au lieu de angioscanner
- Probabilite forte et examen indisponible : commencer traitement, programmer imagerie le lendemain
References
- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J September 17, 2014.
- Righini M et al. Age-Adjusted D-Dimer cut-off levels to rule out pulmonary embolism. JAMA 2014 ; 311 : 117-22.
- Agrelli G. N Engl J Med 2013 ; 369 : 799-808.