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Certificat de décès
Déclaration
Certificat
Gestion
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Date de signature:
À:
في:
1ère partie
2ème partie
3ème partie
4ème partie
Wilaya Décès:
DJELFA
ADRAR
AIN DEFLA
AIN TEMOUCHENT
AIN OUSSERA
ALGER
ANNABA
AFLOU
BATNA
BARIKA
BECHAR
BEJAIA
BENI ABBES
BIR EL ATER
BISKRA
BLIDA
BORDJ BADJI MOKHTAR
BORDJ BOU ARRERIDJ
BOUMERDES
BOUIRA
BOUSSAÂDA
CHLEF
CONSTANTINE
DJANET
EL BAYADH
EL ABIOUD SIDI CHEIKH
EL MENIAA
EL MGHAIR
EL OUED
EL TAREF
EL KANTARA
EL ARICHA
ETRANGER
GHARDAIA
GUELMA
ILLIZI
IN GUEZZAM
IN SALAH
JIJEL
KHENCHELA
KSAR CHELLALA
KSAR EL BOUKHARI
LAGHOUAT
M'SILA
MASCARA
MEDEA
MESSAAD
MILA
MOSTAGANEM
NAAMA
ORAN
OUARGLA
OUM EL BOUAGHI
OULED DJELLAL
RELIZANE
SAIDA
SETIF
SIDI BEL ABBES
SKIKDA
SOUK AHRAS
TAMANRASSET
TEBESSA
TIARET
TINDOUF
TIPAZA
TISSEMSILT
TIZI OUZOU
TLEMCEN
TIMIMOUN
TOUGGOURT
Commune Décès:
Date Décès:
Nom:
Prénom:
Père:
Mère:
Né(e) le:
Date présumée
Wilaya Nais:
DJELFA
ADRAR
AIN DEFLA
AIN TEMOUCHENT
AIN OUSSERA
ALGER
ANNABA
AFLOU
BATNA
BARIKA
BECHAR
BEJAIA
BENI ABBES
BIR EL ATER
BISKRA
BLIDA
BORDJ BADJI MOKHTAR
BORDJ BOU ARRERIDJ
BOUMERDES
BOUIRA
BOUSSAÂDA
CHLEF
CONSTANTINE
DJANET
EL BAYADH
EL ABIOUD SIDI CHEIKH
EL MENIAA
EL MGHAIR
EL OUED
EL TAREF
EL KANTARA
EL ARICHA
ETRANGER
GHARDAIA
GUELMA
ILLIZI
IN GUEZZAM
IN SALAH
JIJEL
KHENCHELA
KSAR CHELLALA
KSAR EL BOUKHARI
LAGHOUAT
M'SILA
MASCARA
MEDEA
MESSAAD
MILA
MOSTAGANEM
NAAMA
ORAN
OUARGLA
OUM EL BOUAGHI
OULED DJELLAL
RELIZANE
SAIDA
SETIF
SIDI BEL ABBES
SKIKDA
SOUK AHRAS
TAMANRASSET
TEBESSA
TIARET
TINDOUF
TIPAZA
TISSEMSILT
TIZI OUZOU
TLEMCEN
TIMIMOUN
TOUGGOURT
Commune Nais:
Wilaya Res:
DJELFA
ADRAR
AIN DEFLA
AIN TEMOUCHENT
AIN OUSSERA
ALGER
ANNABA
AFLOU
BATNA
BARIKA
BECHAR
BEJAIA
BENI ABBES
BIR EL ATER
BISKRA
BLIDA
BORDJ BADJI MOKHTAR
BORDJ BOU ARRERIDJ
BOUMERDES
BOUIRA
BOUSSAÂDA
CHLEF
CONSTANTINE
DJANET
EL BAYADH
EL ABIOUD SIDI CHEIKH
EL MENIAA
EL MGHAIR
EL OUED
EL TAREF
EL KANTARA
EL ARICHA
ETRANGER
GHARDAIA
GUELMA
ILLIZI
IN GUEZZAM
IN SALAH
JIJEL
KHENCHELA
KSAR CHELLALA
KSAR EL BOUKHARI
LAGHOUAT
M'SILA
MASCARA
MEDEA
MESSAAD
MILA
MOSTAGANEM
NAAMA
ORAN
OUARGLA
OUM EL BOUAGHI
OULED DJELLAL
RELIZANE
SAIDA
SETIF
SIDI BEL ABBES
SKIKDA
SOUK AHRAS
TAMANRASSET
TEBESSA
TIARET
TINDOUF
TIPAZA
TISSEMSILT
TIZI OUZOU
TLEMCEN
TIMIMOUN
TOUGGOURT
Sexe:
M
F
Commune Res:
Adresse Res:
Signalements médicaux
Obstacle médico-légal à l'inhumation
Mise immédiate en cercueil hermétique en raison du risque de contagion
Existence d'une prothèse fonctionnant au moyen d'une pile
Lieu du Décès
Domicile
Voie publique
Structure publique
Structure privée
Autres (à préciser):
Date d'hospitalisation:
Médecin déclarant:
Partie I : Maladie(s) ou affection(s) morbide(s) ayant directement provoqué le décès
Cause directe: a)
Due à ou consécutive à: b)
Due à ou consécutive à: c)
Due à ou consécutive à: d)
Partie II : Autres états morbides ayant pu contribuer au décès, non mentionnés en partie I
Autres états:
La dernière cause ligne (d) doit correspondre à la cause initiale
Cause de décès
Cause naturelle
Cause violente
Cause indéterminée
Nature de la mort
Naturelle
Accident
Auto induite
Agression
Indéterminée
Autres (à préciser):
Décès maternel
Décès maternel
Durant la grossesse
Durant l'accouchement
Durant l'avortement
Après la gestation "post partum"
Indéterminé
Mortinatalité, périnatalité
Grossesse multiple
Mort-né
Age gestationnel (en semaines):
Poids à la naissance (en grammes):
Age de la mère (en années):
Si décès périnatal préciser:
Intervention chirurgicale
4 semaines avant le décès
: المؤسسة
:العيادة
:اللقب
:الإسم
:إسم الأب
:إسم و لقب الأم
:إسم و لقب الزوج
:المهنة
:عنوان الإقامة
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